注 文 書
コンタクトレンズのお客様は処方箋をFAXまたはメール添付で送って下さい。
右目
商品名
(例 使い捨てコンタクトレンズ メダリスト etc.）
ご注文されるお客様は必ず記入して下さい。
左目
商品名 (例 使い捨てコンタクトレンズ メダリスト etc. ）
ご注文されるお客様は必ず記入して下さい。
*使い捨てコンタクトレンズの方のみ記入
右何箱
左何箱
右左の合計2箱以上でお願いします。
右レンズ
B.C PWR
* トーリック の場合
CYL AXIS
左レンズ
B.C PWR
* トーリック の場合
CYL AXIS
注文者の
お名前
*
必ず
郵便番号
*
必ず
住所
*
必ず
電話番号
*
必ず
発送先の住所
住所と同じ場合記入しなくてよいです。
発送先の郵便番号
住所と同じ場合記入しなくてよいです。
発送先の電話番号
住所と同じ場合記入しなくてよいです。
eｍail
*
必ず
（半角で間違いの無いように！）
備考
納期の期日等 条件があります場合は
必ずご記入ください。
ご返事いたします。*印は必須項目です。
コンタクトレンズはメーカー注文に
なるため配送に約 4日かかります。